中药复方新药立题依据的临床问题探讨
2019-05-22 17:48:50 浏览：17204 来源：大品种联盟
郭洁1，董宇2，唐健元3通信作者
（1. 天津中医药大学第二附属医院，天津，300150；2.中国中医科学院广安门医院，北京100053；3.国家食品药品监督管理总局药品审评中心，北京100038）
2016年国务院颁布了中医药发展战略规划纲要（2016—2030年），将“着力推进中医药创新”作为发展的重点任务。中药复方新药研发作为中医药创新的主要形式，以研制出具有突出临床价值的新药为目标，体现了中医辨证论治和整体观的理论精髓。较化学药物，中医复方更适应新的疾病谱的变化趋势，更符合“预防-治疗-康复-保健”医疗保健模式。中药复方新药研发立题依据的合理性、新颖性从源头决定了研发风险和创新性，然而，目前业内对中药复方新药申请临床研究的立题依据认识不足，体现在新药申报对组方合理性、人用经验和临床定位的总结分析不足，进而影响后续研发决策。笔者基于从事中药新药临床技术评价工作的经验，对中药复方新药研发现状进行回顾分析，对立题依据技术评价的临床相关问题进行梳理，与同道共同探讨。
1 中药复方制剂的研发现状
中药复方新药是在中医理论指导下组方，最能体现和反映传统中医药特色的一类新药注册分类。中药复方制剂处方来源不仅包括在中医理论指导下的当代中医经验方、院内制剂、古代名医经典名方，还包括基于实验室研究的科研方，以及来自于民间经验的民间验方。从近年研发趋势和数量分析，复方药是中药新药的主要研究方向。回顾2011-2015年国家食品药品监督管理总局药品审评中心承办审评的中药新药申请临床试验 (investigational new drug，IND)、新药上市申请（new drug application，NDA）的情况，其中批准的中药新药IND有89%(158/177)为复方制剂，批准的中药新药NDA 品种中有83%（57/69）为复方制剂，且复方新药的申报量有逐年增加的趋势（图1）。2015年版《中国药典》一部共颁布了1 446个中药成方制剂标准，其中复方制剂标准比例高达92.7%，包含中药复方制剂标准1 316个（91%），中西复方制剂标准25个（1.7%）；单方制剂标准仅105个（7.3%）。
2 中药复方新药的研发路径
20世纪以化学合成药为核心的创新药物占主导地位，推动了制药科学技术和制药产业的飞速发展。以先导化合物筛选为代表的化学合成药的研发模式经过药效作用机制研究，明确作用靶点、通路，进一步筛选、合成新的化合物，历经非临床的安全性和有效性评价后，才能进入上市前的临床研究。虽然近几十年来发现和合成的新化合物日益增多，高通量筛选技术也得到不断的发展，但是研发高成本、高风险和低成功率，以及单靶点直接对抗治疗为代表的新药研发模式都面临着严峻的挑战。
基于中医理论指导和人用经验开展的中药复方新药的研发风险相对较低，其主要体现在：①中药复方新药多在中医传统理论指导下组方，要么源于医家长期临床经验，要么遵古训循经方，处方来源丰富；②复方新药在治疗上突出多靶点、多环节、多途径、多组分有序配伍的特点；③有前期人用经验，临床定位和目标人群相对明确。
3 中药复方新药立题依据临床评价的技术问题
新药研发的立题目的是解决临床需求，核心是满足安全性前提下，研发具有临床价值的药物。因此，对临床治疗现状的认识和分析，人用经验的总结，以及申报药物的有效性和安全性研究数据等构成了立题依据，这通常也是临床专业的审查重点。
3.1 组方合理性是临床技术评价的基础
合理组方是决定中药复方新药研发成败的关键。中药复方组方本身是一个复杂的系统工程，涉及中医临床、中药药理、中药化学、中药药代、生物信息学等多个学科。大部分中药复方制剂来源于临床实践，或为古方、名方，或为临床经验方和院内制剂等演变而来。从中药新药临床评价角度，《药品注册管理办法》明确规定：“中药复方制剂应在传统医药理论指导下组方”。《中药、天然药物申请临床研究的医学理论及文献资料撰写原则》也具体指出：“应详细说明处方来源、应用、筛选或演变过程及筛选的依据等情况。来源于古方的应该详细说明其具体出处、演变情况，现在的认识及其依据”。因此，中药复方新药的处方应遵循中医理论，合理阐述方解，确保理法方药的一致性，则是对立题依据处方合理性方面技术审查的重点内容。
习用药材是指国家药品标准未收载，而在局部地区有多年生产、使用习惯（其他地区没有使用习惯）的药材品种，包括地区性民间习用药材与少数民族习用药材。我国民间习用药材需关注药材资源、基源、药用部位、炮制方法和本草考证等，从而保证研发的可行性和环境的可持续性。
3.2 人用经验是支持中药复方新药有效性和安全性的重要依据
有效性和安全性依据是申请临床试验的立题关键，也是人用经验的核心要素。需要注意的是，人用经验不等同于临床经验，涵盖了更为丰富、复杂的信息内容。临床经验是医生在为病人诊断和治疗疾病的实践过程中所得到的知识或技能。从医疗活动的主体上讲，人用经验的主体经验“人”是从事医疗活动的人员，包括临床医生、民间医者等，他们或熟悉民族医药知识技能，或得之家传师授, 或得之自身经验，具有包括中医、民族医药以及地区性民间习用医药等特色。人用经验涵盖了中医、现代医学、习用药材和临床应用情况等内容。
传统中医理论应围绕拟定主治病证重点阐述：①病因病机；②辨病、辨证理论；③理法方药的一致性；④作用特点；⑤临床治疗特色；⑥与同类品种在有效性、安全性以及卫生经济学等方面有何优势等。另外，还应合理论述①中医病症与西医疾病的关系；②现代医学对拟治疗疾病的病因学、诊断学的认识；③目前的治疗现状及不足等。
临床应用方面，提供的有效性和安全性数据应具有一定的科学性和可靠性。
研究资料可以是来源于申报品种被列入临床指南和医学典籍的情况，也可以是来源于临床观察性论文、小样本的RCT研究、病案报道和经验总结等。内容上能够详细说明临床实际应用的方法、剂量、疗程、使用人群、疗效、依从性、安全性情况，并说明申报处方组成、工艺与临床实际应用是否相同。
3.3 临床研究方案是中药复方新药研发的基本技术路线
“临床试验的目的是通过证据充足而且有良好对照的临床研究，证实试验药物是否具有公认、可靠的有效性和安全性”。因此，建立科学严谨的临床研究方案是开展研究并取得高质量证据的前提。
“中药新药的研制是基于中医药理论和临床实践”。好的临床方案设计建立在对可靠的人用经验准确把握的基础之上，进一步确定药物的临床定位，使其能够符合疾病发生发展的演变规律及现阶段医学进展，并能挖掘出药物在目标适应症治疗中的作用、地位及潜在的临床价值，体现中医药的特点。在临床研究方案设计中，人用经验是基础，临床定位是核心，主要疗效指标是关键。首先需明确组方特点、人用经验和临床定位；其次，通过厘清三者的内在联系和区别，确定主要疗效指标和次要疗效指标，并合理设计用法用量、疗程，这样基本完成了临床研究设计的主要框架；最后，结合统计学、药学、药理毒理学、GCP的相关知识全面完成科学严谨的临床方案设计。
4 中药复方新药临床技术评价的困难与对策
国务院颁布《国务院关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》（国发44号）和国家食品药品监督管理总局颁布的《关于药品注册审评审批若干政策的公告》（2015年第230号）为中医药的创新和发展注入了推动力。目前国家食品药品监督管理总局药品审评中心提出建立符合中医药特点的中药疗效评价体系，并围绕研发期间的沟通交流和为鼓励创新建立的优先审评程序来加快新药研发进度并推动治疗领域的进步，但也对中药新药研发的成药性提出了新的要求。
从临床技术评价角度，临床研究开展前所进行的组方合理性分析、人用经验总结和临床研究方案设计均是对于申报药物的成药性评价，所有临床前研究的内容都是为了预测和提示新药的可能临床效果。因此，建立科学的、符合中医药特点的评价技术体系，将有助于新药的研发并提高其研发成功率。
然而在临床技术审评中常遇到一些技术评价难点，如《药品注册管理办法》指出“中药复方制剂应在传统医药理论指导下组方”，对于民间验方、“偏方”、“土方”该如何要求?面对各家学说、门派芥蒂、理论创新之间的矛盾，该拿什么评价标准衡量，才能满足中药复方新药研发的多样性和复杂性。此外，人用经验如何证明？是来自患者的感谢信?还是病案、论文、处方发明人的知名度、处方发明人的代表方等。特别是当申报品种不同于人用经验所使用的药物时，包括处方组成、配比、剂量、服用方法、用药人群、临床定位、药用部位、工艺等，此时又该如何看待人用经验对新药开发的指导？
为此，中药复方新药研发立题依据的探讨应该始终围绕以下问题展开：组方合理性如何评价?既往人用经验如何才能支持和指导后续的新药开发?人用经验总结如何呈现？为降低研发风险提高新药研制成功率，中药新药的研发策略应该做如何调整等？
根据《中药注册管理补充规定》第九条关于病证结合的中药复方制剂第（二）款明确规定：“具有充分临床应用资料支持，且生产工艺、用法用量与既往临床应用基本一致的，可仅提供非临床安全性试验资料，临床研究应对进行Ⅱ、Ⅲ期临床试验”。但该条款同时又指出：“生产工艺、用法用量与既往临床应用不一致的，应提供非临床安全性试验资料，并根据拟定的功能主治（适应症）进行主要药效学试验。药效学研究一般应采用中医证候的动物模型或疾病模型，可进行与功能（药理作用）相关的主要药效学试验。临床研究应对进行Ⅱ、Ⅲ期临床试验”。另外，《关于药品审评审批若干政策的公告》（2015年第230号公告）在“三、优化临床试验申请的审评审批”中明确指出：“审评时重点审查临床试验方案的科学性和对安全性风险的控制，保障受试者安全”。综上可知，药品技术审评始终是立足于新药的研究数据。当申报品种处方、工艺和用法用量与人用经验一致时，可仅提供非临床安全性资料作为批准开展Ⅱ、Ⅲ期临床试验的依据；当二者不一致时，还需提供主要药效学资料。
正是因为中药复方新药多来源于已有人用经验的处方，这就启发我们应该重视并重新审视和思考复方新药的研发路径。由于中药新药源于临床并最终又要服务于临床，因此医疗机构就是中药新药研究开发的关键环节。医疗机构一般都掌握有本院名老中医的处方和病案资料，从中医传承、新药开发和成果转化角度而言，医院有责任和义务去收集整理好这些处方和病案，并从中择优推动其向医院制剂转化。因此，对后续新药研发而言医院制剂是一个相对成熟的候选新药，这是因为医院制剂本身是经过处方筛选和人用经验开发而成，而且医院制剂在文号管理期间有固定的工艺生产路线和固定的用法用量，并有在临床上推广使用的机会，因此如能及时对医院制剂开展一些前瞻性研究将有助于提高后续新药研制的成功率，大大降低新药研发的失败风险。
综上，中药新药研发和评价体系的构建需要学术界、工业界和监管机构共同推动，特别是如何构建符合中药特点的疗效评价体系，尤其离不开临床医疗机构的深度参与和深入思考。只有当研发立足于围绕临床价值进行，通过对人用经验的精准分析找出其理论与实践结合的玄机，方能真正打通中药复方新药既源于临床又服务于临床的研发路径，才能建立起符合中药特点的疗效评价体系，从而进一步巩固和加强我国中药在世界传统植物药研发领域中领先地位。