创新+管理 合理用药永远在路上

中国工程院院士 丁健 

中国科学院院士 陈凯先

2018年，中科院院士陈竺获得2018舍贝里奖，获奖的原因是，科学家用全反式维甲酸（ATRA）和三氧化二砷（ATO）对急性早幼粒细胞白血病进行联合靶向治疗，使得这一疾病的5年生存率跃升至90%以上，达到基本“临床治愈”标准。ATO通过诱导癌细胞凋亡发挥作用，这一发现使砒霜这个古老的药物，正式步入现代药物治疗研究主流。陈竺说，我们利用中西医学结合的智慧治好了一种最为凶险的白血病，这为医药的创新发展提供了范例。

鼓励创制新药，是为了更好地服务患者，实现临床更好地合理用药。充分挖掘和发挥我国的优质原创资源，就一定能够做出国际上有影响力的药物，更好地推动合理用药目标的实现。

不断研发安全、有效、经济的新药，是支撑临床合理用药的基础。如果药物疗效不好，质量控制、安全性各方面存在很多问题，就会给临床合理用药带来很大的问题，根基不稳，谈何合理用药？在新药创制方面，在国家重大科技专项“重大新药创制”的组织和推动下，我国努力从跟随走向创新。我们要加快创新药物研发进程，在已经取得的成绩和进展的基础上，加大自主创新、自主研制的工作力度。目前，我国很多创新药的靶点和作用机制还不是自己首先发现的，我们要着力研究发现药物作用的新靶点、新机制；同时开展现有药物品种的改造，提升质量、降低成本，为临床提供更好的药物；其次搭建合理用药平台，孵化创新产业基地，激发企业活力，让创新的理念为合理用药的开展开疆拓土、奠定基础。

中医药是我国独特的卫生资源、潜力巨大的经济资源、具有原创优势的科技资源、优秀的文化资源和重要的生态资源。在长期与疾病斗争的过程中，中医药形成了自己独特的理论体系和医疗模式。如“治未病”“辨证论治”“经络和脏腑”等理论与诊疗方法体系，都具有我国特有原创思维，蕴含着系统生物医学、化学生物学等国际前沿科学思想的精髓。为了促进我国从仿制药大国逐渐走向创制医药强国，从跟跑逐渐转向领跑，需要国家从科技战略层面上加强部署，支持原创性的科学研究，而中医药正是我国具有原创优势的科学领域。

对于多因素导致的复杂疾病，临床有效的药物通常是通过调节多种靶点，而不是仅仅作用在单一靶点上发挥它的药效作用，超过40%的靶点与多种疾病存在关系，所以药物和靶点的作用模式不是以往我们理解的一一对应的关系，更应该理解为一对多、多对一这样一种复杂的关系。应对当前面临的健康挑战，我们的思路要不断地与时俱进，要有系统性的思考。在这样的背景下，中医整体的、多靶点的、多层次的作用和调节就显示出重要的价值和意义。

一个国家的新药创新研发能力是科技创新能力的重要表现。2018年，“伟大的变革——庆祝改革开放40周年大型展览”上，新药丹参多酚酸盐以创新研发的“身份”跻身展览名单。该药基于中药丹参研制，可用于治疗冠心病、心绞痛，实现了从模糊到精准、从经验到证据的升级换代，被誉为“中药现代化的里程碑式产品”。《自然生物技术》（《Nature Biotechnology》）杂志评价说，该药成功上市，意味着中国生物医药产业可以通过对具有悠久临床应用历史的传统中药进行化学成分的深入研究来开发创新药物。

中国中医科学院广安门医院药剂科主任 王丽霞

中药注射剂是我国特有的制剂，经过几十年的发展，中药注射剂在临床得到广泛应用，但目前大家对中药注射剂的安全性、有效性等问题仍有质疑，需要客观公正地给予评价。

导致中药注射剂出现不良反应/事件的原因是多种多样的，应仔细分析问题出现的原因，找出解决的办法。比如，过敏是中药注射剂不良反应中占比较高的原因之一，用药前应详细了解患者的过敏史，避免使用同类的致敏药物；同时也要加强对用药过程的监护，出现问题时能够及时处理，这一点在使用任何药物时都应该这样做。其实任何药物都有两面性，我们在用药过程中要注意扬长避短，既要保证疗效，又要让副作用降到最小，这就需要合理用药。

经过市场整顿大浪淘沙后，留存下的大多数中药注射剂企业的生产、质量、流通、储存、经销等环节得到了提升。

在保证药品质量的前提下，加强用药过程的管理，保证合理用药，同样是非常重要的。如以前出现过因药物剂量及浓度过高、配伍不合理、误用、滥用等问题导致中药注射剂出现不良后果，通过合理用药的宣传与管理，这些问题已经大大减少。在临床用药环节，药师发挥了重要的作用，无论是保障药品质量，还是保障患者用药合理和用药安全。

虽然中药注射剂研究一直在开展，但仍面临困境，如大家对其安全性、有效性认识不足，很多地方把它当成辅助用药。我们应该将患者、疾病、疾病状态、疾病进程结合起来去考量药物应用的合理性。如果简单笼统地将中药注射剂定为辅助用药有失偏颇。

国家也启动了中药注射剂再评价工作，包括它的安全性、有效性评价，这些工作药师大有可为。药师应脚踏实地开展研究，从安全性、有效性、经济性等方面进行综合考量与评估，充分了解药物的特性，更好地保证中药注射剂安全合理使用。

中国中医科学院肿瘤医院药剂科主任 李国辉 

北京积水潭医院药剂科主任 甄建存

日前，国家围绕肿瘤药物的可及性制定了一系列的政策来满足临床肿瘤患者的需求，其中包括开放抗肿瘤新药审批绿色通道，17种抗肿瘤药物纳入医保、一致性评价和国家药品集中采购（4+7城市的试点）等政策。

作为慢性病之一，肿瘤目前重要的治疗手段是药物治疗。然而，抗肿瘤药物由于价格昂贵、治疗窗窄、不良反应大、药疗方案复杂、联合用药较多等特点，药师在药物治疗管理中的作用更加突出，临床合理用药显得尤为重要。为此，药师在服务的过程中，需要关注药品采购—入库验收—在库养护—处方审核—调剂发药—临床会诊—药品使用—患者用药教育等每一个环节。按照国家卫生健康委的相关文件要求，药师要走近临床、走近患者，参与到临床治疗团队中，为医护患提供高质量的药学服务。由于肿瘤疾病的特殊性，药物治疗管理应在多学科框架下进行，肿瘤患者的用药需要多学科技术团队的支持，其中临床药师这个角色举足轻重，为此，应加大肿瘤专科药师的培养力度，满足肿瘤临床治疗需求，提高肿瘤药学服务质量，促进肿瘤药物的合理使用。

堵截用药错误，就像机场安检一样，每个药品、每个处方都要经过药师检查方可用到病人身上。2018年7月，国家卫生健康委出台的《医疗机构处方审核规范》明确规定了药师是处方审核的第一责任人，把药师的法律责任摆在重要位置，目的是要拦截和防范可能的用药风险和用药错误，保证患者用药安全。

门诊处方点评不仅能促进药师队伍专业能力的提升，让医生更了解药物，让药师更了解临床治疗。为了把风险拦截到事先，医院正在努力将处方后点评转向处方前置审核，让标准前置形成闭环管理。处方前置审核，就是在医生开具处方的同时，用合理用药的标准对医生进行提示和管理，使得处方合格以后才能够进入缴费环节，提高了处方的合格率。希望我们能够多角度推进，提高药师在合理用药中的把关能力。