中药药源性肝损伤评价方法及风险因素研究进展
2019-05-09 15:37:37 浏览：12086 来源：中国现代中药
葛斐林1，2，郭玉明1通讯作者，
曹俊岭3，肖小河1，王伽伯1
（1.中国人民解放军总医院第五医学中心 全军中医药研究所，北京 100039；2.北京中医药大学 中药学院，北京 100029；3.北京中医药大学 东直门医院 药学部，北京 100700）
数千年来，中医药为中华民族防病治病与繁衍生息做出了历史性贡献，至今仍发挥着难以替代的作用。然而近年来“何首乌事件”“马兜铃酸肝癌事件”等中药相关肝损伤事件频发，为中药新药研发、中药产业健康发展及临床安全用药带来了重大挑战，引起公众的广泛关注。由于中药物质基础和作用机制的复杂性、临床不合理用药、药源性肝损伤(drug-induced liver injury，DILI)的特异性诊断指标缺乏等因素，中药药源性肝损伤的发生具有较大隐匿性，预测和防控困难，因此亟需一套符合中国国情和中药特点的药源性肝损伤风险评价与管理体系。国家药品监督管理局近期发布的《中药药源性肝损伤临床评价技术指导原则》(《指导原则》)是国内外首个用于中药药源性肝损伤临床评价的技术指导原则，为中药药源性肝损伤风险信号的发现、识别、评估提供技术指导。为使广大中药研发、审评、监管、使用相关人员更清晰地了解中药药源性肝损伤的基本情况、发生风险，本文将参照《指导原则》对中药药源性肝损伤的现状、评价标准及风险因素进行综述，为客观评价和防控中药药源性肝损伤提供参考。
1 DILI相关的常见中药概述
由于中药药源性肝损伤的影响因素众多，而且临床上经常以配伍、联用等形式进行使用，可疑损肝中药的厘定及评价始终是一个难题。本研究基于国家药品不良反应(ADR)监测中心通报、Liver Tox网站、病例系列报道、个案报道、动物实验、体外实验等不同资料来源，对可疑损肝中药进行综述，为中药药源性肝损伤的临床诊疗及实验研究提供参考与依据。研究报道的常见可疑损肝中药包括何首乌、淫羊藿、补骨脂、白鲜皮、土三七、黄药子、雷公藤、鸦胆子、大黄等，国家ADR监测中心通报过有肝损伤风险的部分中药制剂包括养血生发胶囊、首乌片、首乌丸等(见表1、2)。
2 中药相关DILI评价标准研究进展
常见的ADR或药源性肝损伤判定评价方法包括专家判断法、评分算法、贝叶斯法和概率法等，主要针对药源性肝损伤诊断及评价的方法有RUCAM评分法及SEOP法，这些方法为药源性肝损伤的判定评价及诊疗提供了一定参考依据。然而由于中药药源性肝损伤缺乏特异质诊断指标、可预测性较低、混杂因素不易排除等原因，中药相关DILI仍然缺少有效的因果评价工具和标准。
针对中药的新药研发及临床诊疗中对于肝损伤因果关系评价的迫切需要，本课题组提出基于整合证据链方法对中药相关DILI的因果关系进行评估，此方法已被国家药品监督管理局发布的《中药药源性肝损伤临床评价技术指导原则》收录及推荐。区别于以往的不良反应或药源性肝损伤因果关系判断方法，本方法依据中药本身的特点，在形成一个完整证据链的基础上对中药相关DILI进行评价，即按照“肝损伤信号→肝损伤→药源性肝损伤→药物→具体中药”的思路进行追溯、识别和评估。
该方法具体包括4个层级：一是肝损伤信号与肝损伤的关系，首先对发生的肝损伤信号(如转氨酶升高)进行判定，确定是否为临床意义上的肝损伤；二是肝损伤与药源性肝损伤的关系，在确定为临床肝损伤的基础上，通过排除其他肝病及对用药史的评价确定是否为药源性肝损伤；三是肝损伤与中药的关系，临床用药经常为联合用药(包括中药联用中药、中药联用西药)，对于有临床及实验室肝损伤报道、肝损伤再激发、检测出体内特征代谢物的中药可以判定为可疑损肝中药；四是肝损伤与某种中药的关系，中药的临床应用形式主要为中药复方汤剂及中成药，然而从中药汤剂或中成药中厘定某个损肝中药难度较大，推荐采用药物印记的方法检测某个中药的体内特异性生物标志物。
此外，建议客观评价中药药源性肝损伤要突出以临床评价为主导、实验室评价为辅助的肝损伤综合评价，如从国家ADR通报、Liver Tox网站、病例系列案例、个案报道、动物实验评价、体外实验等多来源的中药相关肝损伤证据进行综合评价。以何首乌为例，何首乌不仅有大量临床病例的肝损伤相关报道，而且其动物实验评价、体外实验均证实其肝毒性的存在，国家ADR中心还对其进行了肝毒性的风险通报，Liver Tox网站也对其进行了收录，以临床评价为主导的多方面研究为何首乌肝毒性评价提供了更为有力的证据。
3 中药相关DILI的风险因素研究进展
中药药源性肝损伤的影响因素众多，除中药本身的潜在肝毒性外，同中药的质量、炮制、配伍、联用、剂量、患者体质及基础疾病等因素也存在相关性，以下基于《指导原则》分别从药物因素、患者因素、不合理用药3个方面对于其可能的风险因素进行阐述。
3.1 药物因素
3.1.1 中药的质量 中药的质量始终是影响中药安全性的关键因素之一，近年来中药的质量问题频发，包括伪品混用、产地差异、存储不当、农药残留、有毒物质污染等。对于伪品混用问题，部分中药名称易混淆，比如将有肝毒性风险的土三七同三七混用易发生肝损伤。对于产地问题，有文献报道对不同产地千里光急性毒性实验的研究，结果发现来自5个不同产地的药材毒性强弱为河南>江苏>浙江>广西、湖北。由此看来，不同产地的同一种中药，由于其生长环境不同而可能对其肝毒性大小产生影响。本课题组研究表明，何首乌的肝毒性易感物质为顺式二苯乙烯苷，在光照条件下，反式二苯乙烯苷可以转化为顺式二苯乙烯苷，提示何首乌的存储不当(光照条件下长时间暴露)可能增加其发生肝损伤的风险。综上，由于伪品混用、产地不同、存储不当等原因造成的质量差异可能增加中药发生肝损伤的风险。
3.1.2 中药的炮制 炮制的目的是对中药进行增效减毒，原则意义上只有经过炮制的中药才可以在临床上使用，因此炮制是中药安全使用的重要保障之一。然而部分中药炮制不当或者未经炮制便在临床上使用，易造成中药的潜在肝毒性，从而引起不良反应的发生。以何首乌为例，本课题组通过何首乌炮制前后对大鼠肝脏的比较分析发现，生化指标方面炮制组的大鼠显著高于非炮制组大鼠；病理组织方面非炮制组的大鼠肝脏组织结构破坏明显，而炮制组大鼠肝脏组织基本正常，提示炮制可能降低何首乌发生肝损伤的风险。课题组进一步对其炮制减毒机制进行研究，通过对免疫应激介导的何首乌“九蒸九晒”炮制减毒作用机制的代谢组学研究发现，何首乌炮制减毒作用可能与调节鞘脂代谢、亚油酸代谢、甾类激素生物合成、半乳糖代谢、不饱和脂肪酸合成等10个代谢通路有关。此外，还有对大黄生品和炮制品的研究表明，引起肝损伤的中毒剂量依次为：大黄<醋大黄<酒大黄<熟大黄<大黄炭，提示炮制可以有效降低生大黄的肝损伤风险。综上，合理炮制可以降低中药的肝毒性，炮制不当可能增加中药发生肝损伤的风险。
3.2 患者因素
从发病机制来看，中药药源性肝损伤主要分为固有型和特异质型，固有型肝损伤程度与用药剂量呈正比，潜伏期短；而特异质型肝损伤只对少数特异质机体产生肝毒性，与用药剂量无关，存在显著个体性差异。笔者团队通过临床病例分析初步证实，中药药源性肝损伤中患有白癜风、银屑病等免疫性相关疾病的患者较多，并通过实验研究证实了何首乌等中药药源性肝损伤的免疫特异质属性。进一步对何首乌的易感人群生物标志物分析发现，D-arginine、antothenic acid、3-hydroxyanthranilic acid等可能为何首乌易感人群的潜在肝损伤生物标志物。综上，免疫特异质人群或患有免疫性相关基础疾病的人群可能更容易发生肝损伤，此类人群服药时应当注意可能的肝损伤风险，建议定期监测肝功能。
3.3 不合理用药
不合理用药是导致中药药源性肝损伤的重要原因之一，常见的不合理用药情况包括不合理配伍、超剂量、重复用药、多药联用、药不对证等。
3.3.1 不合理配伍 无论是中药自拟方还是中成药均需按照中医药理论的君臣佐使进行合理配伍，然而现在部分中药的配伍不是完全按照中医药理论，甚至有时出现十八反及十九畏的配伍禁忌，亦或是不合理的中药大处方，从而增加发生药物不良反应的风险。杨连梅等通过对本院中药处方进行点评，发现中药处方多药配伍(大于25个中药)是发生药物不良反应的重要因素之一。然而如果配伍合理，在增加疗效的同时还可以降低甚至消除中药的毒性，本课题组基于高内涵分析的何首乌配伍减毒研究表明，何首乌配伍茯苓可以降低其肝毒性。
3.3.2 超剂量及重复用药 对于存在量-毒关系的药物，当其超剂量使用可能会增加发生肝损伤的风险。杨倩等通过对柴胡挥发油肝毒性关系研究表明，随着柴胡挥发油给药剂量的增大，肝毒性损伤程度明显增加，肝细胞呈现水肿、脂肪性及嗜酸性等不可逆变化。此外，重复用药中，有些中药制剂的药物组成相似，而患者同时服用两种及更多含有相同可疑损肝中药的相关制剂，由此可能导致可疑损肝中药的超剂量而增加发生肝损伤的风险。因此，建议临床用药中应当按照药品说明书的合理用药剂量范围进行服药。
3.3.3 多药联用 临床用药中经常会出现中药与中药的联用及中药与西药的联用，尽管多数多药联用的目的为增加疗效，但是不合理的联用可能会造成不良反应的发生尤其是肝损伤。据统计，中药注射剂的不良反应中，中西药合并用药占比54.98%。牟萍等对该院严重药品不良反应分析发现，多药联用是其发生不良反应的主要原因之一。因此临床上多药联用时，应当对整体药物的风险获益比进行评估，而不是单纯为提高疗效而忽略风险。
3.3.4 药不对证 方(药)不对证是中药不合理用药的常见情形之一，也是诱发中药不良反应的重要因素之一。中医临床诊疗历来遵循“辨证论治”的基本原则，主张“有是证，用是药”。违背这一原则遣方用药不仅会影响治疗效果，而且可能增加不良反应的发生风险。
此外，尤其是《素问·六元正纪大论》“有故无殒，亦无殒也”的理论在中药安全性评价中具有突出的现实意义。其广义内涵即为针对疾病进行合理的服药不会出现不良反应；反之，当出现药不对证便可能发生不良反应，即“无故有殒”。本课题组基于“有故无殒”思想开展熟大黄对肝脏量-毒/效关系研究，结果表明熟大黄对正常动物具有一定的肝毒性作用，但对于肝损伤动物便具有显著的治疗作用。该研究正是用现代科学的方法诠释了“有故无殒”理论，并为方证相应、合理用药提供了有力论据。
4 应用案例
为方便临床医生、基础研究人员、医药管理部门了解并使用《指导原则》中的中药相关肝损伤评价方法，本文从近年来中药新药研发中发生的肝损伤案例进行分析。某含有何首乌制剂(治疗非酒精性脂肪性肝病)在Ⅱ期临床试验中发现大量血清转氨酶升高，其中高剂量组、中剂量组、安慰剂组分别为10例、9例、4例。高中剂量组的不良反应数量明显高于安慰剂组的不良反应数量，提示肝损伤可能与该药有关。但是由于该药治疗的疾病为非酒精性脂肪肝病，本身便有可能发生肝脏转氨酶的异常，因此不能仅凭血清转氨酶升高便判定其为药源性肝损伤。基于整合证据链的思想对其进行评价：19例用药患者发生转氨酶升高，即“肝损伤信号→肝损伤”；其中有4例用药患者的转氨酶1～3个月持续大于3倍正常范围，有服药史且排除其他因素，高度怀疑药源性肝损伤，即“肝损伤→药源性肝损伤”；服药史中仅有该临床试验的何首乌制剂，可以排除其他联用药物与肝损伤的关系，则该制剂为可疑损肝药物，即“药源性肝损伤→药物”；进一步排查，排除了药物质量、炮制、不合理用药等因素与肝损伤的相关性，提示药物本身可能存在肝毒性风险，然而该何首乌制剂中有多味中药组成，具体是由某个中药或者几个中药协同产生肝毒性尚有待开展实验室研究进行判定，建议重点关注有相关肝损伤报道的中药(如何首乌)，即“药物→中药”。综上，该新药临床试验中的转氨酶升高可能为药源性肝损伤，可疑损肝中药为何首乌，然而有待进一步实验室研究进行评价。
5 展望
作为世界上最大的中药资源大国、产业大国和使用大国，我国的中药药源性肝损伤防控形势较为严峻。随着《中药药源性肝损伤临床评价技术指导原则》的发布，中药药源性肝损伤的评价将有章可循。此外，针对中药安全性的研究还有待从流行病学、药学、人源性肝细胞和类肝组织培养、器官芯片等多学科开展肝损伤特征指标、方法、体系的突破性创新研究，以期为中药药源性肝损伤评价开拓更广泛的流行病学研究、生物化学基础研究，以及易感性机制及预试指标的探索。
在新时代中医药发展的大好机遇之下，还可以吸收国内外致力于中药临床肝损伤评价的研究、管理、医疗服务等各方面力量，通过整合、共享中药药源性肝损伤规范化诊疗与监测信息，形成中药药源性肝损伤监测-风险预警-临床评价一体化平台，促进中药安全评控的国际化发展进程，以期为构筑传统药物安全用药的科学共同体迈出重要步伐。