采取综合措施提高肺结核患者病原学检出率

检出结核病病原菌是结核病诊断、治疗及预防控制过程中非常重要的措施。结核病病原学检查是发现传染源的最主要手段，是确诊结核病和选择治疗方案的主要依据，也是考核疗效、评价防治效果的可靠标准。2017年我国发布的结核病分类和肺结核诊断标准，提出病原学诊断的概念，并提出新的分类和新的诊断标准。结核病病原学检查工作也是国家结核病防治规划的重要组成部分，在结核病防治工作中起着非常重要的作用。

病原学检出的现况及要求

一、病原学诊断的现况

世界卫生组织在2018年全球结核病报告中指出：全球2017年新发患者为1000万例，我国为88.9万例。全球肺结核患者细菌学阳性的比率，2015年和2016年均为57%，2017年为56%。我国肺结核患者病原学阳性率2015年为30.6%，2016年为31.4%，2017年为32.5%。可见，我国肺结核患者病原学阳性率明显低于全球的平均水平。

二、病原学诊断的要求

世界卫生组织在消除结核病策略中，强调病原学诊断的重要性及早期诊断的必要性，以减少重症结核病的发生。同时也提出，新的诊断工具的发展，给结核病患者的诊断带来了新的契机。我国《“十三五”全国结核病防治规划》同样强调病原学检查的重要性，将其列为重要工作指标，即肺结核患者病原学阳性率达到50%以上，要求定点医疗机构要具备结核病痰涂片检测、痰培养检测及结核病分子生物学诊断能力。因此，提高我国肺结核患者病原学阳性检出率是一项非常重要的议题。

肺结核患者病原学阳性检出率低的影响因素

影响肺结核患者病原学阳性检出率的因素较多，包括：新检测技术的应用、初诊患者的痰检率、痰标本质量、实验室操作水平和病原学阴性患者的诊断准确性等。

一、检测手段落后

我国县（区）级结核病定点医疗机构主要是采用传统的痰涂片方法检测结核分枝杆菌。大部分县（区）还没有开展培养和分子生物学检测工作。2016年全国涂阴培阳患者占登记活动性肺结核患者的0.57%，2017年略有提高，也仅为3.12%。目前，国内尚无分子生物学检测结果的统计。由于县（区）级结核病定点医疗机构很少开展分子生物学筛查，因此，仅分子生物学检测阳性的比例较仅培养阳性的比例可能还要低。

二、初诊查痰率较低，痰标本质量较差

1. 初诊患者查痰率较低：我国2016年和2017年初诊患者的查痰率分别为84.3%和87.3%，近1/3的省份低于85%。初诊患者查痰率低必然会导致阳性检出数量的减少，使得病原学阳性检出率较低。

2. 痰标本质量差：痰标本质量是影响病原学阳性检出率的重要因素。研究表明，我国有的地区送检痰标本中唾液痰标本占20%～40%。唾液痰标本结核分枝杆菌的检出率仅为0.6%～5%。痰标本质量差必然会影响病原学阳性检出率，故需要特别重视提高留取痰标本的质量。

三、操作不够规范

实验室痰涂片操作不规范，也是影响涂阳患者检出率的因素之一。研究显示，我国有些地区痰涂片的厚薄、面积、染色质量（杂质过多或着色过浅）等达不到要求，镜检阅片水平（假阴性或假阳性）等均存在问题。这些问题均会影响涂阳患者检出率，需要规范和改善。

四、涂阴肺结核患者诊断不规范

涂阴肺结核患者的过诊将直接影响肺结核患者的阳性检出率。研究提示，我国已经登记的涂片阴性活动性肺结核患者中，经专家组复核诊断，有21.2%的患者为过诊。国外研究结果与其相似，Frieden研究显示全球平均过诊率也高达21.5%。过诊的患者是非活动性肺结核，这些患者都是不需要治疗的。如果能够规范涂阴活动性肺结核患者的诊断，降低过诊率，就会提高病原学阳性患者的比例。

尽快采取行动提高病原学阳性率

及时、准确地诊断并给予规范的治疗是有效控制结核病疫情的关键措施。目前，有多种肺结核的病原学诊断方法，包括痰涂片、痰培养、分子生物学检测和病理学检查，等等。近年来研究显示，涂片阳性率可达35%左右，培养阳性率可达40%～45%，分子生物学阳性检出率可达50%以上。以临床诊断结果为参照标准，涂片镜检、固体培养和GeneXpert MTB/RIF检测结核分枝杆菌的敏感度分别为25.68%、51.44%和58.82%。因此，广泛推行新的分子生物学检测，可使结核病及其耐药性得到早期和准确诊断；还可有助于开展早期治疗，减少疾病传播，降低病死率，并防止疾病导致的不良后遗症。推行新的分子生物学检测技术将需要改变诊断流程，需要筹集更多的人力和财政资源；要对各级人员开展培训，规范操作并提高水平；以便提高病原学阳性检出率。

一、优化筛查流程

世界卫生组织将“疑似结核病进行快速诊断检查的比例”列入消除结核病策略的监测指标，我国将“具备开展结核病分子生物学诊断的能力”列入《“十三五”全国结核病防治规划》。目前，我国已有60%的县（区）具备结核病分子生物学检测能力，有84%的县（区）具备有痰培养能力。因此，要充分利用现有的条件，优化肺结核患者筛查和诊断流程，充分发挥新技术的作用，提高病原学阳性检出率。具备分子生物学检测条件的县（区）级结核病定点医疗机构，应对疑似肺结核患者进行痰涂片检查和分子生物学免费检测。如果用于免费诊疗的费用不足，至少应对痰涂片阴性肺结核患者及疑似患者进行免费分子生物学检测。不具备分子生物学检测条件但具备痰培养条件的县（区）级结核病定点医疗机构，应对疑似肺结核患者进行痰涂片和痰培养的免费检查。如果用于免费诊疗的费用不足，至少应对涂片阴性肺结核患者及疑似患者进行免费痰培养检查。不具备痰培养和分子生物学检测条件的县（区）级结核病定点医疗机构要对肺结核可疑症状者进行痰涂片检查。

二、增加经费投入

如果要达到50%的病原学阳性检出率，必须要增加分子生物学检测设备和检测试剂的经费投入，实施免费检查。国家和省级都要加大对检测设备和试剂的经费投入力度，给县（区）级结核病实验室装备分子生物学检测设备，并能保证常规开展工作。省级要统一购买试剂，保证试剂的质量，降低采购的价格，满足县（区）级常规检测的要求。国家要特别关注对中西部地区的设备和试剂的经费投入。对于免费提供分子生物学检测试剂的地区，在做经费预算时，要考虑对实验室操作人员提供一定数量的劳务补贴经费。

三、更新检测设备

按照国家的要求，县（区）级结核病定点医疗机构要配备分子生物学检测设备，并能开展分子生物学检测，提高病原学检测水平。目前，分子生物学检测设备包括两种：分子生物学核酸耐药检测设备和分子生物学核酸检测设备。有条件的地区最好装备分子生物学核酸耐药检测设备，这样既可以检测到结核分枝杆菌又能确定是否耐药，还能排除非结核分枝杆菌病。

四、提高留取痰标本的质量和规范实验室操作

要提高初诊患者查痰率，并提高收集痰标本的质量。临床医护人员应当向患者交代查痰的重要性和正确留取痰标本的方法，确保受检者掌握正确的咳痰方法，尽可能留取受检患者从肺部深处咳出的黏液痰。临床医护人员应及时对标本的质量进行把关，对不符合检验要求的痰标本，应当要求受检者重新留取。

要开展规范化操作的培训与指导。参照《结核病实验室检验规程》进行标准化的操作。要提高和强化实验室操作人员的技术水平，开展有效的培训工作，除讲授理论和操作规范之外，要侧重实际操作的培训，并进行现场考核。考核不通过者，要对其进行现场指导，使其达到规范操作的标准。现场督导或指导时，要现场观察实验室人员的操作流程，对于存在操作流程不规范的问题，进行现场培训予以纠正，从而提高检验人员的实际操作能力。

五、质量控制

要加强结核病实验室的全面质量控制，特别要侧重于对留取痰标本质量的评价。通过实验室的质量控制，对初诊患者的痰标本质量做出评价。也要对涂片制作过程进行质量控制，以及对涂片薄厚、大小及染色情况进行评价。对于痰标本质量较差、标本制作过程不规范的县（区）实验室，要追踪收集痰标本质量和制作过程不规范的改善情况，提高留取的痰标本质量和规范操作水平，以提高病原学阳性检出率。

六、规范涂阴诊断

要提高初诊患者的查痰率和查痰质量，尽量减少病原学阴性和过诊患者数量。要充分发挥病原学阴性患者诊断小组的作用，病原学阴性患者必须通过诊断小组定诊，从而有效提高病原学阴性患者的诊断水平。对于疑似病原学阴性的患者，要先行抗感染药物治疗，治疗效果不好的患者再考虑结核病的诊断。通过规范的诊断流程，最大限度地减少过诊患者数量。要通过各种方法进行结核病鉴别诊断，最大限度减少误诊患者数量。

通过使用分子生物学检测技术优化肺结核患者的筛查和诊断流程，规范实验室操作规程，提高病原学阴性肺结核患者的诊断水平，减少过诊和误诊患者，有望提高我国肺结核患者的病原学阳性检出率，为精准开展肺结核患者的诊断和治疗，控制结核病疫情做出贡献。