王昕医生：乳腺癌手术减法大潮中的思考

王昕医师

Monica Morrow教授首先指出，随着乳腺癌综合治疗水平的提高，越来越多的乳腺癌患者通过筛查得以早期诊断，新发乳腺癌患者的分期和预后都较过去有了明显改善，而更多的患者通过接受靶向治疗在内的全身系统治疗，效果显著，尤其提高了新辅助治疗阶段时达到病理完全缓解（pCR）的比例。这是否意味着未来或许不再需要手术治疗乳腺癌？面对这一困惑，Monica Morrow教授从三方面进行了分析。

从十九世纪末到二十世纪初，仅依靠Halsted根治术就极大地提高了乳腺癌患者的总体生存率，不同的研究均提示单纯手术治疗在腋窝淋巴结阴性患者中10年长期生存率可达68%～76%，即使有腋窝淋巴结转移，10年生存率也能达到27%～48%。另一项长达18年的随访研究显示，在肿物较小的T1患者中，即使有腋窝淋巴结转移，单纯手术治疗能使57%～66%的患者长期不复发。在另一项随访长达20年的研究中，腋窝淋巴结有转移的患者（尤其是转移负荷较小的N1期），尽管手术后大部分患者未接受内分泌治疗或放疗，仍可获得高达53%～97%的长期生存率。由此可见，对于这些患者，可选择单纯手术治疗。

近半个世纪乳腺癌外科手术经历了根治术、改良根治术，到保乳手术和肿瘤整形及重建手术的变化，目前保乳手术已成为欧美国家主流的治疗方案之一，与此同时保乳手术的适应证在近20年内逐步放宽，早期的保乳禁忌症中，多中心、多灶病变以及较大的肿块都不再是绝对禁忌，而保乳手术的局部复发率也从最初的30%下降到15%。

另一项手术的改革是对腋窝淋巴结的处理，从最初全部患者均行淋巴结清扫术，到逐渐选择前哨淋巴结活检阳性患者行清扫术，目前即使前哨淋巴结活检阳性也首选放疗或新辅助化疗，待肿瘤降期再行前哨淋巴结活检，从而最大程度地避免腋窝淋巴结清扫所带来的淋巴水肿、臂丛神经损伤等并发症。与保乳手术类似，前哨淋巴结活检的适应证也逐渐宽泛，除了临床触诊可疑、炎性乳癌或T4病变，新辅助化疗后、前哨淋巴结活检术后及妊娠期乳腺癌都不再是前哨淋巴结活检术的禁忌症。两个具有划时代意义的研究ACOSOG Z0011和AMAROS 10年随访结果提示，前哨淋巴结低负荷阳性可通过放疗避免腋窝淋巴结清扫，同样ACOSOG Z1071、SENTINA等研究在新辅助化疗后尝试了前哨淋巴结活检，得到了不错的结果，因此在临床实践中，越来越多的腋窝淋巴结转移患者成功地避免了腋窝淋巴结清扫。

综上所述，单纯手术治疗可解决超过50%早期乳腺癌患者的大部分问题，局部控制率高，并发症发生率越来越低，花费相对低廉，最为重要的是，外科手术的减法治疗观念已逐渐深入人心。

有学者提出低级别导管原位癌恶性程度较低，是否可尝试非手术治疗？Monica Morrow教授认为，低级别导管原位癌的诊断需要完整手术切除病变，单纯空心针穿刺的假阴性高达20%，根据E5794和RTOG9804研究结果提示，低风险原位癌，不仅需要手术切除，同时还需要局部放疗控制，单纯口服药物治疗远远不够。

也有学者提出三阴性和HER2阳性乳腺癌患者，经过新辅助化疗后pCR率很高，是否可通过穿刺活检和放疗避免手术？Monica Morrow教授表示，首先，MRI判断pCR的准确率只有83%，多点空心针穿刺的结论未知且创伤不小，而腋窝淋巴结状态无法判断，B18和B27的研究结果显示，腋窝淋巴结状态是判断预后的重要因素，不可忽视；其次，放疗可能会弥补未达到pCR的局部控制，但进行完整的新辅助化疗是否能真正达到同样的pCR尚有疑问，尤其是近期公布的CREAT-X和Katherine研究均提示新辅助化疗是否达到pCR是决定后续强化治疗的依据，现阶段，只有手术完整切除病灶才能达到这一目的，所以盲目的避免手术可能会带来更多的穿刺活检、费用，同时增加患者的焦虑。

最后，Monica Morrow教授从患者的心理学角度分析了避免手术所产生的问题，绝大多数未行手术的患者更担心乳腺癌的复发，研究显示如在第一次保乳术后肿瘤复发，由于对癌症的恐惧，患者选择乳房切除的概率更高，因此Monica Morrow教授认为，目前手术仍然是乳腺癌治疗的重要组成部分，仅限于小部分特殊人群可考虑避免手术治疗。