【医改经验】安徽：推进分类补偿、多方受益中医医保支付方式

推进分类补偿、多方受益中医医保支付方式

安徽作为国家确定的首批综合医改试点省份，在三医联动改革中从遵循中医药规律出发，明确分类补偿的导向，以医保支付方式改革为突破口，探索从供需双侧鼓励中医药服务提供与使用的制度机制。2016年起，为充分发挥中医药特色优势， 扩大中医药服务有效供给,增进群众看中医的获得感，安徽着眼于医保整合在即的趋势主动作为，在38个县域启动中医药适宜技术优势病种支付方式改革试点，并纳入省政府年度医改重点工作加以推进。经过3年的实践，初步实现了患者负担能减轻、医保基金可承受、中医药优势得发挥的改革目标。

综合医改启动之初，安徽针对公立中医院运行补偿情况开展了深入的基线调查。发现因门诊不予报销、住院病种补偿不充分，在一定程度上导致中医药服务提供和使用受限，影响了中医药特色优势的发挥，同时也增加了降低住院标准小病大治、中医院治疗西化，加重医保基金负担的风险。

为此，在大数据调查分析、政策风险评估，不增加医保基金总体负担的基础上，于2016年5月出台了《安徽省中医药适宜技术和优势病种支付方式改革试点工作实施方案》。通过改革医保中医药支付方式、实施差异化补偿政策，将门诊中医优势病种纳入医保报销范围；合理核定住院中医优势病种定额标准，同时提高医保基金支付比例，降低个人自付比例。探索将中医药优势病种经济学比较优势，转化为拉动中医院提供中医药服务的积极性和患者的获得感。

筛选适宜技术。以国家中医药管理局《基层中医药适宜技术手册》为基础，按照优势突出、疗效确切、诊疗量大、费用稳定、风险可控等原则遴选具有推广价值和条件的中医药适宜技术，并接受基层中医院推荐，初选31项适宜技术进行临床筛选，同时在省新农合信息系统进行历史诊疗数据比对，随后组织专家开展多轮论证，最后研究确定13项试点应用的中医药适宜技术。

确定门诊优势病种及定额标准。基于专家筛选的适宜技术，确定以此为主要治疗方式的50个门诊病种，通过查询新农合系统历史数据，依据适宜技术治疗疗效、住院量综合评定首批15项门诊优势病种并完善门诊临床路径。在此基础上，借鉴综合性医院日间手术的思路，以中医门诊临床路径为导向对该15个门诊病种实行按病种付费。定额标准按本地中医院同病种住院次均费用的70%或参考规范服务法测算的实际费用确定；新农合基金支付比例参照同病种的普通住院上一年度实际补偿比例支付，纳入医保门诊报销。

确定住院优势病种及定额标准。组织专家通过查询新农合系统历史数据，在医院前300位次的同病种疾病中开展多轮筛选，综合考虑住院人数、诊治能力等因素，研究确定10种中医住院优势病种纳入医保报销。在此基础上，以中医临床路径为导向，实行按病种支付。定额标准按本地同级综合医院同病种的住院次均费用的90%确定（统计数据显示，同病种县中医院住院费用平均为县综合性医院80%左右，按本地同级综合医院的90%补偿，等于提高了补偿标准）。新农合基金支付比例在同病种普通住院上一年度实际补偿比例基础上提高5～10个百分点，个人支付比例在上一年度实际支付比例基础上下降5～10个百分点。

组织协同推进。指导各地建立卫生行政部门、新农合及县中医院参与的领导组织，按照“合理补偿成本、兼顾群众和基本医疗保障承受能力”的原则，通过历史成本法测算3年来本地中医医院、综合医院次均费用，按规范服务法测算中医临床路径规范服务项目次均费用，结合物价上涨、基金承受能力等因素，通过谈判方式确定本地定额标准，制定试点实施方案并组织实施。

完善配套政策。将10个住院优势病种纳入实施性临床路径管理，实行高于正常报销比例的单病种付费，并在临床路径考核管理中作为重点考核项目；逐步调高相关中医医疗服务价格，同时鼓励牵头医院对需要参考规范服务法测算的实际费用的病种重新测算、谈判确定。

加强督查指导。将试点纳入省政府年度医改重点工作，会同有关部门协同推进；每年度开展专项督导，及时发现问题加以督促整改；自2017年起按季度开展监测工作，并将试点推进情况纳入对各市年度目标责任考核指标体系。

截至2018年底，全省中医医院门诊病种试点共有26392例患者受益，医疗费用总额3117.8万元，基金支付2073.3万元，平均基金支付比例66.5%；个人支付1044.5万元，个人支付比例32.5%（改革前门诊是不补偿的，个人全额支付）。住院优势病种共有75536人受益，医疗费用总额31812.5万元，基金支付 22936.8万元，平均基金支付比例72.1%（全省新农 合平均补偿比为64.9%，单病种平均补偿比为70%）；个人支付8875.7万元，个人支付比例27.9%。

从患者角度看，门诊可报销、住院免起付、即时可结报、自付费用低，更加乐于选择中医药治疗，从而拉动了中医药服务的有效利用和供给。从医院和医务人员角度看，通过更多地应用中医药适宜技术和单病种定额付费降低了医疗成本，提高了收入的含金量，从而有效调动了服务供给方的积极性。从医保基金角度看，基于大数据分析的制度设计，从整体上保证了基金的安全，同时在扩大中医药服务利用时还可节省部分经费。

几年试点证明，这些改革从供需双侧有效拉动了中医药服务的提供和使用，初步实现了患者负担能减轻、医保基金可承受、中医药优势得发挥的改革预期。阜阳市、亳州市、池州市部分县域率先将试点范围延伸到县综合医院和基层医疗卫生机构；六安市所辖试点县域城镇居民医保自发纳入改革范围，进一步扩大了改革的受益面。尽管这项改革深受基层欢迎，但是运行中还存在着政策协同性需要改善、适宜技术和病种范围亟待增加、试点范围需要向城市和基层延伸等问题。

一是必须融入大局统筹谋划。要把中医药工作放在卫生健康和经济社会发展大局中加以谋划，主动作为，顺势而为，实现借力与助力的统一。安徽依托综合医改试点省平台，在公立医院改革进程中积极协调有利于中医药特色优势发挥的制度机制，做到同步推进不缺位、落实政策有倾斜，努力把国家的中医药方针政策结合省情实际落地生效。

二是必须牢记初心把握导向。中医药事业必须牢固树立以人民为中心的发展理念，政策措施必须以保障人民群众的健康为出发点和落脚点。安徽坚持以问题和需求为导向推动改革，在制约行业发展和群众反映强烈的痛点、难点和热点问题上精准施策，努力提高群众的获得感和满意度。

三是必须遵循规律分类施策。中医药事业既有卫生事业和民生事业的共性，也有其自身规律。在制度设计中要尊重规律、分类指导，不能“以西律中”。通过制度安排，从供给和需求双侧拉动中医药服务的提供与使用，有效提升了中医药服务的公平性和可及性。

四是必须统筹兼顾多方受益。三医联动改革错综复杂的局面中，安徽选择医保支付方式改革作为突破口，在政策的制定实施中充分考虑改革的承受能力，特别是在调动医院和医务人员积极性、缓解医保资金压力、争取部门支持和社会理解等方面予以统筹兼顾，提升政策依从性和执行力。