【致敬伟大改革】江宇：40年，从“世界卫生奇迹”到“建设健康中国”
2018-12-05 15:54:26 浏览：13502 来源： 中国卫生杂志
“经济要发展，健康要上去，人民的获得感、幸福感、安全感都离不开健康。”
——习近平总书记在海南考察期间的讲话（2018年4月13日）
纵观改革开放40年，卫生健康领域的改革是社会关注度高、综合性强、任务复杂又艰巨的一项改革，更从一个侧面反映着改革开放的全貌、影响着改革的理论和实践发展。
特殊的起点：
计划经济时期的卫生奇迹
（1978年之前）
改革不能割断历史。计划经济时期，我国依托特有的政治、经济和社会体制，创造了具有相当独创性的医疗卫生制度，坚持面向工农兵、预防为主、以农村为重点、卫生工作与群众运动相结合的方针，建设了覆盖城乡的医疗保障和服务制度。人均预期寿命从1949年前的35岁增加到1980年的68岁，出生婴儿死亡率从1950年的约250‰减少到1981年的低于50‰，成为“具有第一世界人力资本的第三世界国家”。
这一时期也积累了丰富的经验：把卫生健康作为重大政治问题，和改造社会、塑造社会主义新人结合起来；以人自身的发展为重点，卫生健康事业适当优先于经济发展；采取符合中国国情的医疗模式和技术路线，坚持预防为主，采取低成本的适宜技术，面向广大人群提供普遍服务；坚持医疗卫生事业的公益性质；实行科学的体制机制，如劳保医疗和农村合作医疗实现了筹资者和服务提供者的合一，实行严格的分级诊疗制度，有效控制医疗成本等。这些成绩被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得最大健康收益”的“中国模式”。联合国妇女儿童基金会在1980年～1981年年报中称：“中国的赤脚医生制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样板。”
计划经济时期的成就，是卫生领域改革的特殊起点，这决定了改革不是把过去的制度推倒重来，而是应该在坚持正确原则和经验的基础上，让卫生健康制度更好地适应社会主义市场经济的需要。
卫生健康体制面临挑战 （1978年～1994年） 上世纪80年代以后，我国医疗卫生制度发生了很大变化，政府在医疗卫生中的责任逐步弱化，医疗卫生保障覆盖面逐步减小，看病难、看病贵问题日益突出。其中，有客观和主观两大方面的原因。 从客观上看，随着人均寿命延长和经济发展，医疗服务的需求量迅速增加。上世纪70年代末，我国人均预期寿命已经达到68岁，大部分烈性传染病被消灭，疾病谱从以传染病为主向老年病、慢性病转变，治疗成本上升。经济发展提升了医疗服务多样化需求，原有的医疗卫生体系已经不能满足需求。鉴于此，当时医疗卫生服务体系改革的主要措施是，扩大医疗卫生服务的供给，提高医疗卫生机构的微观效率。 从主观上看，原有的卫生健康制度在经济体制改革等因素的冲击下逐步瓦解。公费医疗和劳保医疗的制度设计比较粗放，资金的浪费现象严重，难以为继；农村包产到户之后，集体经济瓦解，农村合作医疗的覆盖率从1976年的90%下降到上世纪90年代中期的不到5%；大部分国有企业改革后，劳保医疗的覆盖面下降，甚至名存实亡。到2002年，45%的城镇居民和79%的农村人口没有任何医疗保障。 同时，医疗卫生机构的商业化、市场化程度增强。自1979年起，政府减少对医疗卫生机构的投入，对医院实行放权让利、允许创收、收入留用等政策。这些政策在开始的时候有效调动了医生的积极性，但随着政府对医疗机构投入越来越少、医生利用自身技术优势创收营利动机越来越强，导致了医疗费用快速增加、群众负担日益加重等问题；且大量优质资源集中到营利能力更强的城市大型医院，既扩大了地区差距，也破坏了原有的分级诊疗体系。个人卫生支出占卫生总费用的比重，从改革开放初期的20%左右上升到2001年的60%。这一时期，和同等经济发展水平的国家相比，我国人民健康改善速度滞后于经济发展。
重建卫生健康制度的起步
（1994年～2003年）
从1994年“两江试点”到2003年非典，党和政府开始重建卫生健康制度的试点。 上世纪90年代初，国务院开始探索建立新型社会化的医疗保障制度。自1994年起，国家在江苏镇江、江西九江进行职工医疗保障制度改革试点，并于1996年扩大试点。1998年，国务院做出《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，主要特点是资金由企业和职工共同筹集，采取个人账户和社会统筹相结合的模式。1999年，全国参加城镇职工基本医疗保险的人数为594万人；到2006年年底，城镇职工基本医疗保险的覆盖面达到1.57亿人。 在农村，90年代后，一系列文件都重申要在2000年前实现农村人人享有卫生保健的目标，并提出“恢复和健全农村集资医疗保健制度”。但是，由于筹资来源不明确、农民其他方面负担过重、农村尚未进行税费改革等原因，直到2002年，才开始试点建立以政府筹资为主的新型农村合作医疗制度。 在重建医疗保障制度的同时，医疗服务、药品流通、公共卫生体系仍然表现出强烈的市场化、商业化倾向，基层公共卫生体系严重削弱，药品流通体系多、小、散、乱、差的局面开始形成。1996年，中共中央、国务院召开新中国成立以来第一次全国卫生工作会议，随后制定《关于卫生改革和发展的决定》，确定医疗卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。 大争论、大试点中扭转医改方向 （2003年～2009年）
世纪之交，新的医疗保障制度刚刚建立、水平还很低，医疗卫生服务体系市场化、商业化、碎片化的问题依然存在，看病难、看病贵问题还比较突出。2003年，以非典的发生为契机，党和政府以及社会各界对卫生改革的方向进行了反思，开始扭转医改方向。
在中央确定改革思路之前，关于医改总的来说有两类主要思路：第一类强调医疗卫生公益性，主张医改的目标是人人公平享有基本医疗卫生服务，建立政府主导的医疗卫生体制，政府在医疗卫生筹资、服务提供和监管方面发挥主体作用，市场和社会力量起补充作用。第二类强调医疗卫生的商品属性，主张建立市场起决定作用的医疗卫生体制，医疗卫生筹资和服务主要由市场主体承担，政府承担行业监管职责，主张公立医院只保留部分或全部私有化。
在确定医改方向的过程中，地方的试点、党和政府的顶层设计起了重要作用。
在地方试点方面，2003年之后，随着医疗卫生领域问题的暴露，在中央尚未对整体改革进行全局部署的情况下，一些地方和部门主动开展试验，为改革积累了丰富经验。其中特别有代表性的是，2004年，浙江省委、省政府根据时任浙江省委书记习近平提出的“八八战略”，在全国率先提出建设“卫生强省”的战略构想，是全国第一个把卫生健康作为重点发展目标并提出“政府主导”原则的省份。
这一时期，其他地区也有许多成功的试点。按照原卫生部部长高强在2006年全国卫生工作会议上的要求，北京等地开展了“平价医院”试点，广东率先在全国实施村医补贴，西北5省区探索恢复医疗卫生机构公益性，宁夏、陕西等省区实行药品招标采购。这些试验，在不同方面形成了经验，被吸收到后来全国的医改方案中，成为自下而上决策的成功做法。
党中央、国务院在地方试点和充分调研的基础上，对医改方向进行了顶层设计。2006年召开的十六届六中全会通过《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，强调了坚持公共医疗卫生的公益性质、强化政府责任和投入的改革原则。在确定原则的基础上，2006年8月，国务院成立深化医药卫生体制改革领导协调小组，委托国务院发展研究中心、北京大学、复旦大学、世界银行、世界卫生组织和麦肯锡咨询公司等6家机构，对医药卫生体制改革总体方案进行独立研究。在经过复杂的调研和征求意见的过程之后，2009年4月正式公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，标志着医改“四梁八柱”的总体设计形成了，并部署了加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点5项重点任务。
基层医改和公立医院改革突破 （2009年～2016年） 确定医改方案之后，由于部署的任务繁多复杂，再加上国际金融危机的冲击，许多地方难以找到改革的抓手，也缺乏落实改革的积极性。在这种情况下，地方试点率先闯出了一条道路。其中，最典型的是始于2009年的安徽基层医改和2012年之后的福建三明医改，这两个典型分别为基层和公立医院改革探索出目标模式、实施路径和工作方法。 在基层医改中，当时遇到的一个突出矛盾是，在基层医疗卫生机构实行基本药物零差率销售，但是对于这笔损失的费用由财政、医保还是提高医疗费用来弥补，各部门达不成一致。安徽省明确基层医疗卫生机构为公益性事业单位，基本建设运行经费、人员经费由财政予以保障；为了避免大锅饭，建立竞争性的人事制度、激励性的分配制度、新型药品招标采购制度和公益性的管理体制，改革后药品价格比原来下降30%左右。安徽经验突破了全国医改的难题，并且及时上升为国家政策。 基层医改探索出基本医疗卫生制度的模式框架，把“建设基本医疗卫生制度”这个目标具体化和可操作化。建立公益性的管理体制、竞争性的用人机制、激励性的分配机制、规范性的药品采购机制、长效性的补偿机制这5项体制机制，既是基层医改的经验总结，也为公立医院改革的路径和方法做出了探索。 在公立医院改革中，2012年以来，三明市在市委、市政府的领导下，由医改领导小组组长詹积富具体组织，在所有22家县级（含）以上公立医院实行综合改革，彻底取消药品加成，大刀阔斧整顿药品流通使用秩序，大胆突破事业单位分配制度，实行医生（技师）和临床药师年薪制。三明的改革触及了公立医院的核心体制机制，打破了药品流通使用环节的利益链，扭转了院长和医务人员的激励机制。2016年和2017年，习近平总书记主持召开中央全面深化改革领导小组会议，分别听取了三明市委主要领导和福建省委主要领导关于三明市和福建省医改经验的汇报，党中央、国务院部署在全国10个省份推广三明医改的经验。 这一阶段的医改，在许多方面都有显著推进。大病医保在全国实现制度全覆盖，显著提高了大病患者报销比例；国家基本药物制度、药品集中招标采购、药品国家谈判等制度不断完善；基本公共卫生服务标准和质量不断提高，医联体建设、分级诊疗制度、医务人员薪酬制度、医保支付方式、卫生信息化建设等工作也在有序推进。 建设健康中国的新时代 （2016年～） 2016年召开全国卫生与健康大会以来，我国卫生健康事业进入了全面建设健康中国的新时期。这一时期，医药卫生体制改革向深水区进军，全国卫生与健康大会确立了建设健康中国的目标，卫生健康工作从以医药卫生体制改革为重点扩展到以全方位、全流程保障人民健康为重点，这是我国卫生健康工作的又一次飞跃。 新时代，把人民健康置于发展的中心，是发展目标的突破。当前国内外出现的健康挑战，很大原因在于以片面追求利润为导向、以GDP为中心的发展方式，导致了环境污染、超时劳动、过度治疗、食品安全等问题，影响了人民健康。习近平总书记在多个场合全面阐述了健康和经济社会发展全局的关系，人民健康本身就是发展的目的，是全体人民的共同追求。把人民健康放到优先发展的目标上，标志着我国发展目标导向的重要转变。 新时代，坚持人民健康优先发展，有助于破解引领新常态的课题。把健康融入一切政策，进一步提高了卫生健康工作的力度。把健康融入一切政策，就是要从健康影响因素的广泛性、社会性、整体性出发，发挥我国政治制度的优势，对影响健康的因素进行综合治理，把卫生健康从少数部门的业务工作变成全党全社会的大事。 新时代，为应对国内外健康挑战提供了“中国方案”，并吹响了医药卫生体制改革集中精力打歼灭战的号角。近年来，我国医改取得显著成效，目前剩下的问题都是难点、焦点问题，攻坚难度很大。党的十九大、全国卫生与健康大会部署了健康中国建设的任务，要求各级党委政府主要负责同志亲自负责医改，通过机构改革推进“三医联动”改革，体现了突出重点、集中精力打歼灭战的决心。
文 江 宇
（国务院发展研究中心宏观部副调研员）